Conselho Regional de Educação Física da 6ª Região-MG
  Requerimento de Inscrição de Profissional Provisionado
  Nº__________________                                                       

Nome: ______________________________________________________________________
Filiação:_____________________________________________________________________
_________________________________________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: __________________________Naturalidade:____________________________
Nacionalidade:___________________________ Data de Nascimento:________/_____/______
Grupo Sanguíneo:__________ Fator RH:__________Doador de órgãos? ( )Sim ( ) Não
CIC/CPF:________________________
Identidade:_______________Órgão emissor:___________Data de emissão:____/____/_____
Endereço:____________________________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:______________________Estado:__________________
CEP:______________-_____Telefone: (__)_______________Celular:(__)_______________
Fax:(__)_______________Endereço Eletrônico:____________________________________


Local Principal de Trabalho:_____________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:______________________Estado:_____________
CEP:______________-_____Telefone: (__)_______________
Fax:(__)_______________Endereço Eletrônico:____________________________________
Comprovação do exercício profissional:         Período:_____/____/_____ a _____/____/_____

Comprovante através de :
( ) Carteira de Trabalho
( ) Contrato de trabalho
( ) Documento público Oficial ( ) Outros estabelecidos pelo CONFEF


Modalidade e Especificidade para a qual o Requerente socilita credenciamento:
________________________________________________________________________________
Cursos de Especialização:___________________________________________________________
________________________________________Período:_____/____/_____ a _____/____/_____


        Estou de acordo com o art.4º da Resolução CONFEF nº 45/02: " O requerente, no ato da solicitação da inscrição, deverá assinar um termo de compromisso em respeitar todas as Resoluções do CONFEF e demais atos emanados dos CREFs ".
        As informações contidas neste formulário são a expressão da verdade, portanto, requeiro insrição no CREF6/MG, com base no art 2º da Lei 9.696/98, declarando estar de acordo com o Código de Ética Profissional do CONFEF.
        Nestes termos, pede deferimento.
                                                          

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Local e Data
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Assinatura
(Imprimir)